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Informações sobre diária por incapacidade temporária com seguro de acidentes pessoais

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Informações sobre diária por incapacidade temporária com seguro de acidentes pessoais

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Beneficiários(nome completo, parentesco e participação %):

Seguros Contratatos (assinalar)

Diária por Incapacidade Temporária e Seguro de Acidentes Pessoais-583

Capital segurado por morte R$:

Valor da Indenização da Renda por Incapacidade Temporária R$:

Valor da Indenização por Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente R$:

Valor da Indenização por morte acidental R$:

Valor do benefício da renda mensal R$:

Prêmio Mensal R$:

Declaração Pessoal de Atividade e Saúde (responder sim ou não e justificar se for o caso)

1 - Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento atualmente? Em caso afirmativo, informar qual:

2 - Sofre ou já sofreu de doenças do coração, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, problemas circulatórios ou cardiovasculares? Em caso afirmativo, informar qual:

3 - Sofre de doenças do sangue ou de diabetes, doenças do pulmão, enfisema, doenças do fígado, doenças do aparelho digestivo ou doenças renais? Em caso afirmativo, informar quais:

4 - Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Em caso afirmativo, informar quais:

5 - Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou esteve internado(a) em regime hospitalar para tratamento médico nos últimos 5 (cinco) anos? Em caso afirmativo, especificar:

6 - Sofre ou já sofreu de tumores ou câncer ou já foi submetido (a) a tratamento com radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos auxiliares? Em caso afirmativo, especificar:

7 - Sofre ou já sofreu de algum tipo de hérnia ou doenças ortopédicas relacionadas a esforço repetitivo? Em caso afirmativo, especificar:

8 - É portador(a) do vírus HIV?

9 - Encontra-se afastado(a) da atividade de trabalho por motivo de doença ou aposentadoria por invalidez?

10 - É fumante? Em caso afirmativo, informar a quantidade média de cigarros por dia:

11 - Indique seu peso (kg) e altura (m):

12 - Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares? Em caso afirmativo, especificar:

Autorização

Declaro estar ciente de que, dada a obrigação de boa fé inerente ao relacionamento entre as partes em todo e qualquer contrato, especialmente nos de seguro e de previdência privada, que as informações prestadas acima são verdadeiras, motivo por que dispensável a realização de exames médicos prévios para fins de averiguação de minha conduta de saúde e estou ciente que os eventos ocorridos em consequência de doenças preexistentes á contratação do seguro e que não tenham sido declaradas nesta DPS não estarão cobertos, nos termos das condições gerais do(s) plano(s) contratado(s) e de acordo com o que prevê o artigo 766 do Código Civil.

Autorizo a emissão da proposta individual de acordo com as informações acima detalhadas.

Autorizo o débito todo dia XX, de cada mês. Especifique abaixo:

Conta-corrente de n°:

Agência n°:

Banco:

Autorizo a emissão de boleto mensal para pagamento.

Data:

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