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Preencha o formulário abaixo Dados Pessoais Nome completo: *E-mail: Telefone: Data de Nascimento: Idade: Sexo: Estado Civil: CPF: N° da carteira de identidade: Órgão Expedidor: Data de expedição: Ocupação Principal: Empresa em que trabalha: É pessoa politicamente exposta? Residente no Brasil? Renda Mensal Bruta: Categoria: ---EmpregadoEmpregadorAutônomoServidor PúblicoOutros Endereço completo: Beneficiários(nome completo, parentesco e participação %): Seguros Contratatos (assinalar) Diária por Incapacidade Temporária e Seguro de Acidentes Pessoais-583 Capital segurado por morte R$: Valor da Indenização da Renda por Incapacidade Temporária R$: Valor da Indenização por Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente R$: Valor da Indenização por morte acidental R$: Valor do benefício da renda mensal R$: Prêmio Mensal R$: Declaração Pessoal de Atividade e Saúde (responder sim ou não e justificar se for o caso) 1 - Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento atualmente? Em caso afirmativo, informar qual: 2 - Sofre ou já sofreu de doenças do coração, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, problemas circulatórios ou cardiovasculares? Em caso afirmativo, informar qual: 3 - Sofre de doenças do sangue ou de diabetes, doenças do pulmão, enfisema, doenças do fígado, doenças do aparelho digestivo ou doenças renais? Em caso afirmativo, informar quais: 4 - Sofre de deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Em caso afirmativo, informar quais: 5 - Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica, inclusive biópsia ou punção, ou esteve internado(a) em regime hospitalar para tratamento médico nos últimos 5 (cinco) anos? Em caso afirmativo, especificar: 6 - Sofre ou já sofreu de tumores ou câncer ou já foi submetido (a) a tratamento com radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos auxiliares? Em caso afirmativo, especificar: 7 - Sofre ou já sofreu de algum tipo de hérnia ou doenças ortopédicas relacionadas a esforço repetitivo? Em caso afirmativo, especificar: 8 - É portador(a) do vírus HIV? 9 - Encontra-se afastado(a) da atividade de trabalho por motivo de doença ou aposentadoria por invalidez? 10 - É fumante? Em caso afirmativo, informar a quantidade média de cigarros por dia: 11 - Indique seu peso (kg) e altura (m): 12 - Pratica paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares? Em caso afirmativo, especificar: Autorização Declaro estar ciente de que, dada a obrigação de boa fé inerente ao relacionamento entre as partes em todo e qualquer contrato, especialmente nos de seguro e de previdência privada, que as informações prestadas acima são verdadeiras, motivo por que dispensável a realização de exames médicos prévios para fins de averiguação de minha conduta de saúde e estou ciente que os eventos ocorridos em consequência de doenças preexistentes á contratação do seguro e que não tenham sido declaradas nesta DPS não estarão cobertos, nos termos das condições gerais do(s) plano(s) contratado(s) e de acordo com o que prevê o artigo 766 do Código Civil. Autorizo a emissão da proposta individual de acordo com as informações acima detalhadas. Autorizo o débito todo dia XX, de cada mês. Especifique abaixo: Conta-corrente de n°: Agência n°: Banco: Autorizo a emissão de boleto mensal para pagamento. Data:
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